1. 식이 요법
1. 식이 요법
2. 운동 요법
活発な身体活動と規則的な運動は心血管疾患の1次予防および2次予防に重要な非薬物的治療指針として提示されている。 規則的な運動は全体の死亡率と心血管疾患による死亡率を下げ、危険因子を改善させると報告された。1、2心血管疾患の危険因子改善に影響を及ぼす運動の多様な効果は脂質改善、血圧減少、自律神経安定、インスリン敏感度改善、炎症指標改善、体重および体脂肪減少、心肺機能向上、心筋機能改善、血管内皮細胞機能改善、心筋管流改善、抗不整脈および抗血栓効果などが提示できる。 また、活発な身体活動は癌と関連した死亡リスクを低くし、骨、脳、精神的な健康を向上させ、身体の機能と睡眠の質および生活の質まで改善させる。 スタチン療法は動脈硬化性心血管疾患のリスクを減少させることがよく知られており、心肺体力の向上と並行すれば心血管死亡のリスクをかなり下げることができるという研究結果も提示される。31） 運動と脂質異常症(1)有酸素運動と脂質異常症一般的に有酸素運動は中性脂肪を減少させ、HDLコレステロールを増加させると報告されている。4,5 特に、有酸素運動は基底HDLコレステロールが低く、LDLコレステロールと中性脂肪が高い人により大きな効果を示す。 したがって、正常人より脂質異常症患者で有酸素運動を通じてより大きな効果が期待できる。 有酸素運動の血中脂質改善効果は運動量と運動強度と関連がある。 一般的に有酸素運動量(volume)が多いほどHDLコレステロールはより多く増加し、運動強度が高いほどLDLコレステロール減少により効果的だと提示されている。6メタ分析研究によると、有酸素運動はHDLコレステロールを1–2mg/dL増加させ、中性脂肪を4–12mg/dL減少させ、LDLコレステロールは3–4mg/dL減少させると報告されている。7しかし、一部の研究では有酸素運動のLDLコレステロール改善効果が不十分だと報告され、これに対する論争が依然として進行されている。 これは対象者の性別、年齢、人種および脂質濃度だけでなく運動の種類、量、強度、期間回数および運動と共に並行される生活習慣の変化有無と体重の変化によって多様な結果を示すためだ。8 このような議論にもかかわらず、運動は脂質異常症患者に心血管疾患及び死亡率リスク減少などの様々な健康学的利点を提供するため、生活習慣の変化方法の一つとして勧告されている。8,9(2)抵抗性運動と脂質異常症メタ分析によると、抵抗性運動はLDLコレステロールを約6mg/dL、中性脂肪を約8mg/dL減少させることが分かった。7しかし、抵抗性運動がHDLコレステロール改善に効果を示すという証拠は足りない。 また、抵抗性運動強度と血中脂質改善効果に対する容量反応関係は見られないと提示されている。 しかし、筋力運動はインスリン敏感度を良くして代謝性疾患の危険度を改善させる。 また、筋肉量を増やし、筋力を強くすることで活動量を増やすことができ、高齢者で日常生活の遂行能力を改善させることができるため重要だ。8(3) 体重減少と脂質異常症の規則的な運動による体重減少は血中脂質を改善させるのに効果的だ。 2013 AHA/ACC/肥満診療指針では、過体重または肥満成人に血中コレステロール向上のために少なくとも5%の体重減少を推奨している。 メタ分析した研究によると、3–5%の体重減少はLDLコレステロールと中性脂肪をそれぞれ5mg/dL、15mg/dL減少させ、HDLコレステロールを2–3mg/dL増加させることが報告された。10 また、身体活動は長期間体重調節および維持に役立つ。(4) 運動の血中脂質改善効果メカニズム運動の血中脂質改善効果メカニズムは明確に知られていないが、運動自体は血中脂質消費を増加させてコレステロール数値を減少させることができる。 また、chylomicronとVLDL中性脂肪加水分解に関連する地タンパク脂肪分解酵素(lipoproteinlipase、LPL)の増加もメカニズムとして提示されている。 長時間の有酸素運動の後、血漿ジダン白脂肪分解酵素活性が増加し、このような変化は運動後4時間に最も上がり、24時間まで続く。11,12以外にも増加したATP-binding cassette transporter A-1(ABCA1)の発現がコレステロール逆運送、血漿HDLコレステロール形成と竹状硬化症に保護的な役割をする。 このようなABCA1遺伝子発現が運動後に変化することが報告された。13 また、肝臓X受容体は肝臓のコレステロール代謝で重要な役割をする。 運動後、肝臓X受容体の発現が増加し、この受容体はABCA1発現を調節する。 したがって、運動は肝臓X受容体とABCA1を増加させてコレステロール逆運送過程を向上させ、HDLコレステロールを増加させる。 最後に、PCSK9はLDLコレステロールを減少させ、最近新しい心血管疾患治療の標的になった。 運動がLDLコレステロールを減少させる上で、PCSK9がLDL受容体調節に重要な役割を果たす。14しかし、運動がPCSK9に及ぼす効果に対する追加的なメカニズム研究が行われなければならない。2) 脂質異常症と運動処方(1)運動検査、一般的に無症状の人は低-中強度の運動に参加する前に運動検査をする必要がない。 脂質異常症患者が運動検査をする場合、潜在的な心血管疾患に注意しなければならない。 メタボリックシンドローム、肥満及び高血圧のような慢性疾患がある場合には、運動検査プロトコルや形態の修正が必要である。(2) 運動処方運動の形態には大きく有酸素運動、抵抗性運動、柔軟性運動がある。 有酸素運動は身体の酸素消費量を増加させる運動で、速報、ジョギング、水泳、自転車乗りのような運動がこれに属し心肺持久力を良くする運動だ。 合併症のない脂質異常症患者は、健康な成人の運動処方と似ている。2,8,14,15 2019 ESC/EAS診療指針には、1日30分以上の中強度の規則的な運動を推奨する。 2018 AHA/ACC診療指針には週3–4回、一回平均40分程度持続する中·高強度有酸素身体活動を成人に推奨される。 したがって一般的に有酸素運動は中強度で週5回30分以上または高強度で週3回20分以上を推奨し、代表的な運動としてウォーキング、自転車乗りなどがある(表3-3)。16
脂質異常症の場合、特に強調される部分は健康な体重を維持することだ。 体重減少および維持を目的に週5日以上、週250–300分の有酸素運動を通じてカロリー消費を最大化することを勧める。 運動強度は余裕心拍数の40–75%範囲の中-高強度とすることが良く、これに該当する目標心拍数は上記の計算法のように計算できる。 しかし、ベータ遮断剤やnondihydropyridine系統のカルシウムチャネル遮断剤を服用する心血管疾患者は、最大運動時に心拍数が著しく増加しない可能性があるため、運動強度を心拍数で確認することに対する注意が必要だ。 このような場合、「普通だ」という感じで始め、息切れする程度の「ややきつい」という感じで運動を維持するのが良い方法だ。抵抗性運動は脂質異常症管理指針に勧告されていないが、筋力運動は心血管疾患の心血管疾患を予防し死亡率を下げ、老化による筋力減少や骨の健康改善のために有酸素運動と並行することが重要である。 抵抗性運動は筋力を利用して重さや抵抗力に対抗する運動で、体重を抵抗として利用することもあり、弾性力のある道具や重量を選択できる運動器具を利用して、筋力を育て筋肉量を増加させることができる。 抵抗性運動は週に2–3回施行するが、年齢や個人の状態によって強度を決める。 筋力向上のために個人の最大努力で1回施行できる強度の50–60%の中強度または70–85%の高強度で各主要筋肉を対象に8–10種類の運動を施行することが推奨される。17、18筋力向上のためには各運動を8–12回繰り返し、計2–4セット行い、筋持久力向上のためには12–20回反復を2セット以下に進行しなければならない。 抵抗性運動は、運動施設の抵抗性運動器具またはダンベルおよび弾力バンドを利用したり、体重を利用した裸運動を通じて施行することができる。柔軟性運動はストレッチなどを通じて主要筋肉群の運動半径を広げ、姿勢安定性とバランス感を向上させる。 ストレッチを通じて関節の可動範囲を向上させ、身体的機能を向上させることができる。 柔軟性運動は週2–3日以上行うことが推奨される。 主要関節部位でのストレッチは筋肉の張りが感じられるほど10–30秒進行し、部位別に2–4回繰り返すことが推奨される。 柔軟性運動は、本運動前後の準備運動と整理運動として活用できる。
(3) 考慮事項スタチン服用者は筋肉弱化と筋肉痛を経験することができる。 珍しいが、スタチンは運動する人でCKを増加させ、筋肉の弱化と筋肉痛を誘発する恐れがあるという報告がある。17しかし、すべての研究結果が一致しないため、これに対しては議論がある。 スタチンは筋力や筋持久力のような運動遂行能力や身体活動の減少をもたらさないと提示されている。19しかし、スタチン服用者が運動時に持続する筋肉痛を見せる場合には専門家と相談が必要だ。(4) ▲座食生活習慣=現代人の座食時間の増加は、主な慢性疾患の危険度と死亡の危険度を高める。 座食生活習慣を持つ成人でも少なくとも1日15分でも身体の動きによる断続的な座食遮断(breaking up prolonged sitting)が健康学的利点が多いという混合された証拠が多い。 したがって、規則的な運動だけでなく、日常生活での座食生活習慣を改善することが重要だ。3) 身体活動促進戦略（1）身体活動評価身体活動を促進させるためには、現在の身体活動量を評価することが必要である。 身体活動を評価できるいくつかの妥当で信頼性のあるツールがある（表3-4）。22 一つ目はアンケートによる評価だ。 簡単な質問に対する自己報告で身体活動量を評価できるが、個人の運動理解度と過大(過少)評価による評価エラーがありうるのが短所だ。 もう一つの評価方法は、身体活動モニターウェアラブル機器を使った評価方法だ。 正確性の問題が提起されているが、実生活での活動を客観的に評価し、自己評価を通じた動機付けを提供することができる。
(2) 身体活動助言身体活動量を評価した後、健康向上と血中脂質改善のための身体活動推奨量を紹介する。 身体活動が提供する健康上の利点を十分に説明し、個人の好みと実際の条件を考慮しなければならない。 個人が持っている身体活動の障壁を克服できるように助けなければならず、個人の好みを把握して身体活動に親しみと楽しさを提供できるアイデアを提供しなければならない。 余暇関連身体活動の他にも日常生活で身体活動量を増加させ、移動時間と関連した身体活動を増加させることができるように助けなければならない。 近年の身体活動推奨量に示すように、少しの身体活動も健康上の利点を提供することを強調すべきである。（3）身体活動促進例である陰は身体活動および運動を促進させる方法の例である。7①日常の身体活動を増やす簡単な方法、公共交通機関を使っていますか？目的地より1つの停留所/駅前に降りて歩いてみてください。職場でいつも忙しいですか？同僚と歩きながらミーティングをしたり、いつもより遠い店でコーヒーを飲んだりします。 または、昼休みに散歩をしてみてください。職場、家、商店では？エレベーター/エスカレーターの代わりに階段を使ってみてください。愛犬を飼っていますか？もう少し遠いところに犬と散歩に行ってみてください。ご家族やご友人との日程はございますか？映画を見るより博物館に行って歩いたりボーリング、ミニゴルフを楽しんでみてください。自由時間ですか？ガーデニング、ボランティア活動、家のインテリア変更などの活動をしてみてください。② 運動を増加させるためのアドバイス、運動をしたことがないか、体育館に行ったことがありませんか？ウォーキングは運動を始めるのに良い運動です。 ゆっくり30分以上の早歩きで始めてみてください。 歩数や時間を運動日誌、歩数計、身体活動測定器に記録することは徐々に運動しやすいです！天気が悪かったり運動施設が適当ではないですか？自宅で特別な装備なしで無料でできるヨガ、ダンス、サーキット運動などの運動方法をオンラインで簡単に見つけることができます！運動をする時間がなかったり、とても疲れていますか？少ない時間の運動も重要です！ 全然しないより少しでもしてください！ 30分を一度に遂行できなければ、好きな歌が流れている間に踊ること、子供たちと遊ぶこと、またはお店で速く歩くことで健康が向上しエネルギーが増加する可能性があります！！(4) ウェアラブル機器(wearable device)活用身体活動が心血管疾患の予防と治療に重要だという明確な証拠が多いが、依然として身体活動に参加する割合が低いため、身体活動を促進し維持するための動機誘発戦略が必要だろう。 4,203人の参加者を対象にした38件の無作為臨床研究を対象にメタ分析した結果、ウェアラブル機器の使用は身体活動量を増やしたと報告された。21したがって、フィットネスウェアラブルデバイスは多様な運動情報を提供して効率的なトレーニングが可能であり、身体活動促進動機付けになりうるので仲裁に活用してみることができるだろう。ウェアラブルデバイスは位置情報を通じた身体活動量を客観的に評価し、運動中の心拍数、心電図、血圧、血中酸素飽和度のような多様で有用な運動情報を提供する。 ウェアラブルデバイスは患者の歩行ルーチンを評価し、1日、週間および月間歩行進行状況も把握して比較評価することができ、身体活動量を増やせる効率的な方案を講じることができるだろう。 長時間座っていればデバイスで動けという信号で軽い振動信号を与え、長時間座業生活パターンを改善したりもする。 ウェアラブルデバイスは運動強度を客観的に区分する基準である心拍数をリアルタイムで測定し、患者が目標とする運動強度に準ずる運動をするように助けるだろう。 ウェアラブルデバイスはいつどこでもリアルタイム血圧や心電図測定が容易だが、運動中にはこのような血圧や心電図測定が容易ではなく、測定エラーが多い短所がある。 ウェアラブルデバイスは、すべての情報がアプリに保存され、必要な時に簡単に見ることができ、測定された情報をブルートゥースを利用して携帯電話のアプリとすぐ同期化できるので、リアルタイムで収集した運動データを総合して患者のコンディションおよび向上程度を把握して運動プログラムを修正することができる。 結論として、脂質異常症患者に「より多くの動きをし、より少なく座っている22」を強調して、少しの身体活動でもすることが全くしないより健康に良いということを認知させる。 しかし、1週間に150–300分程度の有酸素運動中心の身体活動推奨量を遂行できるよう教育しなければならず、このような身体活動に参加する場合、より大きな健康増進効果が得られるということを強調することが必要だ。3. 禁煙
禁煙は心血管系全体のリスクを明らかに減少させる。1-4禁煙は特にHDLコレステロールを改善させる。5喫煙による脂質代謝の変化は、様々な研究で一貫して報告されている。 喫煙で脂肪酸分解が増加して血中に遊離脂肪酸が増加し、これによってインスリン抵抗性が発生する。 また、喫煙は逆コレステロール輸送(reverse cholesterol transport)に問題を誘発し、脂質異常症を引き起こす。6-8発表された54個の論文をメタ分析した結果、喫煙者の総コレステロール、中性脂肪、VLDLコレステロール、LDLコレステロール濃度は非喫煙者に比べてそれぞれ3%、9.1%、10.4%、1.7%増加した。9反面、HDLコレステロールは喫煙者から5.7%程度減少すると報告された。9-11喫煙によるこのような血中脂質の変化は、インスリン抵抗性、心臓疾患などを含む代謝性疾患の有病率と死亡に非常に密接な関連がある。9、11-13禁煙時の血中脂質代謝変化を調べた結果、血中脂質成分のうちHDLコレステロールは有意に上昇した。11、14、15喫煙は心血管疾患の強力な危険因子であり、喫煙量が危険度と量的な相関関係があり、安全な下限はない。16 喫煙の量を減らすことは今後禁煙の可能性を高めることができず、むしろ禁煙を難しくし、推奨されない。 受動喫煙も心血管疾患の危険性を高めるが、非喫煙者が喫煙者である配偶者と生活する時、心血管系リスクが30%増加すると報告された。17禁煙後、心血管疾患の発生および死亡率の減少がメタ分析および無作為割り当て研究で明らかになった。18、19歳に関係なく禁煙は心血管系のリスクを減らすのに役立つ。20電子タバコが従来のタバコより中毒の程度が低く、21心血管系の影響も少ないが、22電子タバコもやはり心血管疾患と呼吸器疾患発生危険度を増大させることは比較的明白である。23 電子タバコと不整脈および高血圧との関連性が報告され、慢性的な電子タバコの使用は若い健康人で酸化ストレスと交感神経亢進を増加させた。24,254. 節酒AHAの心血管健康増進のための食事指針は、飲酒をしない場合は飲酒を始めないようにとし、飲酒をしている場合は摂取量を制限することを勧告した。1ESCでも心血管疾患予防のため、飲酒は1週間に100g以下に制限することを勧告した。2 アルコール摂取は中性脂肪を増加させる。3 脂質異常症の治療において中性脂肪が高くならない条件で、一日10g以下の中等度の飲酒は男女共に許容される。4-6中等度の飲酒がHDLコレステロールを増加させるという研究結果もある。7しかし、2018年世界保健機関(World Health Organization、WHO)の報告によると、有害な飲酒は精神および行動障害を含め200以上の病気と損傷を引き起こす原因である。 WHOは有害な飲酒による死亡が全世界で毎年300万人に達し、これは全体死亡者の5.3%に該当すると報告した。 アルコールは1週間に100gを超過して摂取すると、期待寿命を減少させる。これは男女とも似ている。 お酒をたくさん飲むほど脳卒中、冠動脈疾患、心不全などが増加するという報告がある。5 禁酒した人が心血管疾患の発生が最も少なく、酒を飲む人は血圧と体質量指数が増加した。8
